Çocukluk Çağında Senkop

Çocukluk Çağında Bayılma Nedenleri ve Ayırıcı Tanısı

Kısa Süreli Bilinç Kaybının Sebepleri

• Nöbet
• Psödonöbet (yalancı nöbet veya nöbeti taklit eden durumlar)
• Senkop

Nöbet:

• Serebral kortekste görülen anormal nöral deşarjlardır.
• Klinik bulgular; etkilenen beyin bölgesine bağlıdır.
• Nöbetler bilinen bir serebral hasarlanmanın sonucu ya da belirlenebilir serebral bozulma olmaksızın gelişebilir.

Konvülsiyon:

• Konvülsiyon; nöbetin motor anormalliklerle birlikte olması durumudur.
  • Nöbet sınıflaması
  • Klinik ile iktal ve interiktal EEG bulgularına göre
    • Parsiyel
    • Jeneralize
  • Etyolojiye göre
    • Epileptik
    • Semptomatik (Epileptik olmayan)

Parsiyel nöbet:

• Beynin sadece bir hemisferini; tamamen ya da kısmen tutan nöbetlerdir.
• Motor, duyusal, görsel, otonomik semptomlar yaparlar.
• Basit parsiyel, kompleks parsiyel nöbetler olarak sınıflandırılırlar.

Jeneralize nöbetler:

• Bütün beyni tutan, çok kısa veya uzun süreli bilinç kaybı yapan nöbetlerdir.
• Fokal başlangıçlı olup, hızla jeneralize olabilirler.
• Tonik, klonik, atonik, absens, miyoklonik nöbetler bu grupta sayılabilir.

Epilepsi:

• Kronik paroksismal bir bozukluktur.
• Bilinen bir nedeni olmayan, afebril nöbetlerle karakterizedir.
• Genetik bozukluk, nöropatolojik değişiklikler, kimyasal ve fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilirler.

Nedenleri:

• • Genetik faktörler
  • Konjenital beyin malformasyonları
  • Destrüktif beyin lezyonları
  • Tümörler
  • Dejeneratif beyin hasarı yapan hastalıklar

Epileptik olmayan nöbetler,

• Ensefalit
• Menenjit
• Hipokalsemi
• Kafaiçi enfeksiyonları
• Hipomagnesemi
• Yüksek ateş
• Hipoglisemi
• İskemi
• Travma
• Entoksikasyon
• Yer kaplayan lezyonlar
• Kafaiçi kanamalar
• Hiponatremi

• Senkop (bayılma), serebral fonksiyonlarda geri dönüşümlü bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkan kısa bir bilinç kaybı dönemidir.
• Öyküde önemli noktalar;
• Atak öncesi ile ilgili
  • Pozisyon (yatarken, otururken, ayakta)
  • Aktivite (istirahat, egzersiz, pozisyon değişikliği, ürinasyon, defekasyon, öksürük)
  • Predispozan faktörler (kalabalık, sıcak ortam, uzun süre ayakta kalma, korku, ağrı)
• Atak başlangıcı
  • Bulantı, kusma, terleme, aura, bulanık görme, çarpıntı
• Atak sırasında veya sonrasında
  • Bilinç kaybı süresi, cilt rengi, solunum, çarpıntı, istemsiz hareketler (tonik, klonik, miyoklonik), hareketlerin düşme ile olan ilişkisi, dil ısırma, konfüzyon, inkontinans, travma)
• Atak dışı öykü
  • Aile öyküsü (ani ölüm, bayılma, kalp hastalığı), metabolik bozukluk, kalp hastalığı öyküsü, nörolojik hastalık, ilaçlar,  diğer atakların özellikleri
• Oluşumunda en sık görülen mekanizmalar;
  • Kardiyak outputunda azalma
  • Arteriyel hipotansiyon
  • Serebral arteriyel obstrüksiyona

bağlı olarak serebral kan akımının azalmasıdır.

• Kalp hastalıkları, kalp dışı nedenler, Hipoglisemi; kan glükoz düzeyinin 40mg/dl’den düşük olması durumudur.
• Hipoglisemiye bağlı semptomlar ikiye ayrılır;
• MSS depresyonuna bağlı semptomlar
• (Konvülziyon, mental konfüzyon, koma, huzursuzluk, görme bozuklukları, garip davranışlar, apne, baş ağrısı)
• Epinefrin artışına bağlı semptomlar
• (Tremor, titreme, terleme, taşikardi, halsizlik, endişe, açlık hissi)
• Presenkop belirtiler yatar pozisyona geçmekle düzelmez.
• Hiperventilasyon, senkopun psikojenik nedenlerinden biridir.
• Hiperventilasyon sendromunda görülen hipokapni, baş dönmesine, bazen de senkopa neden olabilir.
• Beyin dolaşımının yavaşlaması sonucu biriken CO2 damar genişlemesine sebep olarak lokal kan akımını arttırır.
• CO2’nin azlığı ise beyin arterlerinde daralmaya neden olarak iskemi belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur.
  Hiperventilasyonu düşündüren bulgular;
• Parestezi
• Uyuşukluk
• Baş dönmesi
• Üşüme
• Tetani (nadir)
• Venöz dönüş azalması
• Normal miktarda venöz kanın kalbe dönmesi normal sol ventrikül outputunun ve sistemik basıncın dengede tutulması için gereklidir.
•  Sağ atriyum basıncının venüllerden 5-10 mmHg düşük oluşu venöz dönüşü sağlar.
• Artmış intratorasik basınç (Valsavra manevrası, öksürük, nefes tutma, trakeal obstrüksiyon)
• Azalmış venöz tonus
• Azalmış damar içi volüm (Kanama ve dehidratasyona sekonder) durumlarında venöz dönüş debiyi kritik derecede azaltacak kadar bozulursa senkop meydana gelir.
• Serebrovasküler tıkanmaya bağlı nedenler
• Semptomlar:
• Başta doluluk hissi
• Güçsüzlük
• Baş dönmesi
• Çocuklarda çok nadirdir.
• Serebrovasküler oklüzyona bağlı hastalıklarda genellikle
• Hemiparezi
• Geçici körlük
• Diplopi
• Konuşma bozukluğu
• Konfüzyon
• Baş ağrısı

gibi kısa dönemli nörolojik sorunlar gözlenir.

Refleks ve Durumsal Senkop

Refleks senkop:

• Refleks senkop belirli faktörler ile provake olan bir senkop çeşididir.
• Genellikle nefes tutma nöbetleriyle karıştırılır.

Durumsal senkop:

• Öksürük, defekasyon, mikturasyon, yük kaldırma gibi durumlar sonrasında oluşan senkop durumsal senkop olarak tanımlanır.
• Erişkinlerde çocuklara oranla daha sık görülür.

Ortostatik Hipotansiyon

Kişi ayakta dururken kardiyak atımı ve serebral arteryel kan basıncını yeterli düzeyde tutabilmek için bazı mekanizmalar devreye girer;

• Venöz yoldaki iskelet kaslarının mekanik pompalama etkisi
• Tek yönlü açılan venöz valvler
• Barorefleks aracılı arteriyel kasılmalar
• Serebral otoregulasyon
• Refleks sinus taşikardisi

• Ortostatik hipotansiyonda ayakta dururken arteriol ve venlerde oluşan normal adrenerjik vazokonstriksiyon mekanizmasının eksik ya da yetersiz oluşu kalpte refleks taşikardisi olmaksızın hipotansiyon görülür.
• Kişi prodromal semptom olarak yalnız sersemlik hisseder.

• Uzun süreli yatak istirahatı
• Uzun süre ayakta durmak
• Kan volümünü azaltan durumlar (kanama, dehidratasyon)

gibi presipite edici faktörler vardır.

• Sempatik vazomotor cevabı bozan ilaçlar    (Ca kanal blokerleri, antihipertansif ilaçlar, vazodilatörler)
• Diüretikler

ortostatik hipotansiyonun kötüleştirirler.

• Ortastatik hipotansiyonu olduğu düşünülen hastalarda otururken ve ayaktayken tansiyon ölçülmelidir.
• Ortostatik hipotansiyonu olan hastalarda Tilt testi pozitiftir.Ancak vazovagal senkopta görülen solukluk, diyaforez ve hiperventilasyon gibi otonomik sinir sistemi bulgularına rastDiyetle fazla tuz alınması
• Sempatmimetik aminler
• Kortikosteroidler
•    ortostatik tansiyonun kontrolu için yararlıdırlanmaz.

Vazovagal Senkop

Fizyopatoloji:

• Normalde ayakta dururken venöz dönüş azalırken nabız artarak kalp debisi idame ettirilir.

• Duyarlı bireylerde ise kalp hızını arttıran sempatik aktivite refleks mekanizma ile vagal aktivasyona neden olur.
• Bunun sonucunda ise nabız düşerek serebral perfüzyon bozulur ve bilinç kaybı meydana gelir.
• Tetikleyici faktörler;
  • Anksiyete                          
  • Açlık
  • Sıcak ve nemli ortam
  • Kalabalık ortamlar
  • Ayakta uzun süre ve hareketsiz durma
  • Korku
  • Ağrı
  • Kan alma
  • Kan görme
  • Prodromal belirtilerle karakterize olup, yaklaşık bir dakika içerisinde sonlanır.
  • Prodromal belirtiler;
  • Dengesizlik
  • Göz kararması
  • Çarpıntı
  • Solukluk
  • Bulantı
  • Diyaforez
  • Hiperventilasyon

Tanı için yapılacak testler;

• EKG
• EEG
• Glükoz tolerans testi
• Ekokardiyografi
• BT
• MR
• Tilt testi

Bayılan hastanın düz bir zemine yatırılarak bacakların kaldırılması genellikle etkilidir.

Önleme

• Presipitan faktörlerden kaçınma
• İlaçlar
  • Psödoefedrin-Venöz göllenmeyi ve hipotansiyonu önler
  • Metoprolol-Negatif inotropik etki
  • Fludrokortizon-Volüm ekspansiyonu
  • Disopramid-Antikolinerjik, Negatif inotropik, Periferal vazokonstriktor
  • Skopolamin-Vagal tonu azaltır

Konversiyon bozukluğu;

• Temelde psikolojik etkenler vaya strese bağlı olarak ortaya çıkar.
• Semptomların başlangıcı anidir ve tipik olarak iki hafta içinde tekrarlar.
• En sık adolösan dönemlerinde görülür.
• Çocuklarda en sık görülen somatoform bozukluktur.

Tanı kriterleri (DMS-4);

• Altta yatan nörolojik veya organik bir bozukluk bulunmaması
• Semptom vaya defisitlerin görülmesi öncesinde stres etkenlerinin rol oynaması
• Semptom veya defisitlerin kasten meydana getirilmiyor veya taklit edilmiyor olması
• Klinik olarak belirgin rahatsızlık ya da sosyal hayat ve iş yaşamında bozukluğa neden olması